Centre de traitement des victimes d’irradiations nucléaires, Inc.
ATTENTION: Veuillez aussi inclure à ce document votre certificat de propriétaire. Veuillez écrire toutes les informations avec un crayon à l’encre. Veuillez compléter ce formulaire et le retourner au Centre.
QUESTIONNAIRE DU MOIS DE JUILLET DE L’ANNÉE EN COURS
LOT # ______
NOM(S) DU OU DES PRORIÉTAIRE(S) TEL QU’IL APPARAÎT SUR LE CERTIFICAT DE PROPRIÉTAIRE
ADRESSE AU CENTRE DE DÉCONTAMINATION DES VICTIMES D’IRRADIATIONS NUCLÉAIRES, INC.
___________________________________________________
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AU CENTRE DE DÉCONTAMINATION DES VICTIMES D’IRRADIATIONS NUCLÉAIRES, INC.
___________________________________________________
ADRESSE DE RÉSIDENCE PERMANENTE INTERNATIONALE
___________________________________________________
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE INTERNATIONAL HORS DU CENTRE
___________________________________________________
OCCUPANTS DU CENTRE DE REMORQUES DÉTRUISABLES --- LES VISITEURS RÉSIDENTS POUR UNE DURÉE DE PLUS DE 30 JOURS SONT CONSIDÉRÉS COMME DES OCCUPANTS.
NOMS ET LIENS DE PARENTÉ: PROPRIÉTAIRE, CONJOINT, PARENTÉ, LOCATAIRE AU JOUR LE JOUR, LOCATAIRE AVEC CONTRAT DE BAIL
VEUILLEZ RAPPORTER N’IMPORTE QUEL CHANGEMENTS D’OCCUPATION AU CONSEIL DES DIRECTEURS
POUR LES RÉSIDENTS SAISONNIERS OU LES PROPRIÉTAIRES NON-RÉSIDENTS
DATE DE DÉPART _______________ AVERTISSEZ LE CONSEIL DES DIRECTEURS
DATE DE RETOUR _______________ AVERTISSEZ LE CONSEIL DES DIRECTEURS
Si vous autorisez quelqu’un de entrer dans votre remorque détruisable alors que vous êtes absent, par précautions, veuillez avertir le conseil à l’avance. La police sera avertie si il y a une évidence d’entrée par infraction ou d’entrée sans autorisation d’occupants.
NOM DU OU DES PERSONNE(S) RESPONSABLES POUR ENTRETENIR VOTRE ADRESSE DE REMORQUE DÉTRUISABLE
__________________________________________________________
DONNER LEUR(S) NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AILLEURS
__________________________________________________________
LAISSEZ UNE ENVELOPPE PRÉ-ADRESSÉE ET TIMBRÉE POUR VOUS REJOINDRE CHEZ LA SECRÉTAIRE DU CENTRE AVANT DE QUITTER.
INFORMATIONS OPTIONELLES
Si vous vivez seul, est-ce que vous avez des voisins qui vous surveillent chaque jours? ____________________________________
Est-ce que quelqu’un de confiance possède une ou des clé(s) pour entrer dans votre remorque détruisable en cas d’urgence? ________
MENTIONNEZ LEURS NOMS, LEURS ADRESSES ET LEURS NUMÉROS DE TÉLÉPHONES
__________________________________________________________
__________________________________________________________
SIGNATURE ET DATE DU JOUR RÉUNIS